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    骨关节--检查诊断

    来源:梓旺康复医院时间:2014-08-25点击:

    骨关节炎多累及负重关节和活动频繁的关节。在大多数情况下,隐匿起病。症状的出现取决于受累关节数目的差异,疾病持续的时间、严重程度及患者对疼痛耐受程度等。临床表现主要为受累关节的疼痛、晨僵、关节积液及骨性肥大、功能障碍等。
      1.症状
      (1)关节疼痛:骨关节炎的最主要症状为疼痛。典型的疼痛是活动后关节疼痛、酸胀、不适,休息后减轻或消失。关节疼痛的原因包括软骨下骨压力升高,骨小梁的显微骨折、继发性滑膜炎、关节腔内高压及骨赘、滑膜中炎症因子刺激滑膜感觉神经末梢等。
      (2)关节僵硬:即感觉关节不灵活或僵硬。主要见于关节休息后开始活动时,如早晨醒来和关节静止一段时间后。晨僵提示有滑膜炎的存在。OA的晨僵持续时间较类风湿关节炎短,一般持续数分钟至十几分钟,不超过30min。
      (3)其他症状:随病情进展.可出现关节挛曲、不稳定,关节畸形,休息痛等。
      2.体征 骨关节炎患者体征较多,且与病情的严重程度及受累关节有关。
      (1)关节摩擦音或摩擦感:主要见于膝关节的骨关节炎。由于关节软骨破坏、关节表面粗糙,在关节活动时可听到关节摩擦音、骨响声,用手紧贴关节时可有摩擦感、捻发感。
      (2)压痛和被动痛:受累关节局部可有压痛,尤其伴有滑膜炎时。有时虽无压痛,但关节被动运动时可发生疼痛。
      (3)关节肿胀:早期为关节周围的局限性肿胀,随病情进展可有关节弥漫性肿胀。关节肿胀可由关节积液、滑囊增厚、软骨及骨边缘增生向外生长所致,后期呈骨性肥大,部分患者可在关节周围触及骨赘。
      (4)关节不稳及活动受限:由于骨赘形成、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏,可导致关节活动受限。致使持物、行走和下蹲困难。
      3.常见受累关节及临床特点 骨关节炎较多累及负重关节和易被磨损的关节,如手、膝、髋、足、颈椎和腰椎最易受累,各部位骨性关节炎表现有其自身的特点。
      (1)手关节:多为单关节或寡关节受累,以远端指间关节受累最为常见。特征性表现为远端指间关节背面内、外侧有骨性膨大,称为 Heberden结节;而近端指间关节伸侧出现者则称为Bouehard结节。手部多个结节及近端、远端指间关节水波样弯曲可形成手指蛇样畸形。第一腕掌 关节受累表现为拇指底部局限性疼痛、肿胀、压痛,因骨质增生而隆起,使手部呈“方形手”外观。
      (2)膝关节:膝关节骨关节炎具有骨关节炎典型的症状和体征,且较其他关节更容易发生滑膜炎和关节肿胀。早期以疼痛和僵硬为主,单侧或双侧交 替,活动或上下楼时疼痛加重,休息后缓解。有时出现关节积液,可为少量积液或大量积液。体格检查可见膝关节肿胀、压痛,关节活动时有骨摩擦音(或摩擦 感),主动和被动活动受限。严重者可出现膝内翻或外翻畸形。
      (3)足关节:以第一跖趾关节受累最常见,表现为局部的疼痛、压痛和肿胀,体征可见骨性肥大和拇外翻畸形。跗骨关节亦可受累。
      (4)髋关节:髋关节骨关节炎表现为隐袭性疼痛,随后发生跛行。疼痛多位于腹股沟或臀部,也可沿闭孔神经放射到大腿内侧面和膝关节,而忽略疼痛真正的来源。单侧或双侧髓关节内旋和伸直活动受限,严重时髋部运动丧失,4字试验和直腿抬高试验阳性。
      (5)颈椎:脊柱骨关节炎包括骨突关节骨关节炎和椎间盘退行性变,以颈椎和腰椎病变比较严重。因椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘,引起 局部的疼痛和僵硬感。颈椎骨关节炎最多见于第5颈椎,颈项疼痛、僵硬主要由骨突关节炎引起。椎间孔狭窄压迫神羟根时可出现上肢放射痛、感觉异常或话动障 碍;椎体骨质增生导致椎管狭窄或颈椎脱位压迫脊髓时可引起偏瘫、截瘫、呼吸及吞咽困难;椎间盘、椎体及小关节骨质增生明显时可压迫椎-基底动脉导致眩晕、 耳鸣等脑供血不足的症状。
      (6)腰椎:腰椎是骨关节炎的好发部位,以第3至5腰椎最常受累。表现为腰部酸痛、胀痛、僵硬与疲乏感,弯腰受限。严重者压迫坐骨神经可引起放射性下肢疼痛;压迫马尾神经可引起括约肌功能障碍;压迫脊髓可引起截瘫。
      
      【诊断和鉴别诊断】
      1.原发性骨关节炎诊断 尽管根据临床,X线和实验室检查可以很直观的对骨关节炎进行诊断。但也有不典型表现。美国风湿病学会(ACR)1986年、1990年、1991年的膝、手和髋关节骨性关节炎的分类标准,见下表。
      2.继发性骨关节炎诊断 继发性骨关节炎的致病因素包括以下几方面:①炎症性:继发于多种炎性关节炎,如类风湿关节炎、细菌性关节炎和结核性 关节炎等;②代谢性:继发于肢端肥大症、晶体沉积病、血红蛋白沉积病、褐黄病和神经病性关节病等;③解剖异常:是由于先天性髋关节脱位、多发性骨骺发育不 全、股骨头骨骺分离、下肢长度不等、活动度过大综合征等关节负荷异常的结果;④创伤性:由于严重关节外伤、关节内骨折、关节手术后、骨坏死及慢性损伤等修 复不全所致;⑤其他:为骨Paget病、血友病性关节病等的后期表现。
      3.鉴别诊断 骨关节炎需与类风湿关节炎,强直性脊柱炎等鉴别。
      (1)类风湿关节炎:本病常呈对称性,以双手近端指间关节、掌指关节和腕关节受累者最多见,也可累及膝、踝、肘及肩关节,多关节受累,呈对称 性,表现为关节疼痛、压痛、肿胀及活动受限,极少累及远端指间关节。晨僵常大于1h,症状早起较重,活动后缓解。可有皮下类风湿结节。滑液检查示炎症性滑 液表现,X线示软组织肿胀、骨质稀疏、关节间隙狭窄、囊性变、半脱位和强直。血清类风湿因子常阳性。
      (2)强直性脊柱炎:好发于年青男性,主要表现为腰背部疼痛、酸痛、僵硬,久坐后症状加重,活动后减轻。可伴有下肢不对称性大关节炎症,伴有 关节外表现,包括眼炎、口腔溃疡,心脏损害等。DISH临床表现和x线所见与强直性脊柱炎相似。但强直性脊柱炎常为纤维连接处的骨赘形成为主,骶髂关节和 脊柱骨突关节侵蚀,血清HLA-B27阳性。
      (3)痛风性关节炎:中老年男性多见,表现为发作性关节红、肿、热、痛,疼痛剧烈,多于午夜发作,往往于24h内达到高峰。受累关节以下肢关 节为主,常见于第一跖趾关节,也可累及足背、踝及膝关节,具有自限性。血尿酸水平升高,常大于442μmol/L,久病患者X线检查在受累关节处可见穿凿 样损害。
      (4)感染性关节炎:可见于任何年龄,多为单关节损害,受累关节红、肿、热、痛,常有关节积液,关节液白细胞计数大于100×109/L,以 中性粒细胞为主,部分呈脓性改变,关节液培养有微生物生长。可伴有全身症状,如发热、外周血白细胞总数明显升高,以中性粒细胞为主。在鉴别困难时,可行关 节液检查,以资鉴别。
      (5)其他:如髋关节结核、股骨头无菌性坏死等。
    二、检验诊断
      骨关节炎的诊断主要以临床表现和放射学检查为主,实验室检查指标可作为辅助和鉴别诊断。目前尚无骨关节炎的特异性血清学与滑液的标记物,补 体、血常规各项指标等无明显变化。急性炎症时红细胞沉降率。C反应蛋白、免疫球蛋白可升高。近年来研究发现,血清和关节滑膜液中Ⅱ型胶原、蛋白聚糖、蛋白 酶、细胞因子等在骨关节炎活动期可有变化。

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